Cirurgia para Parkinson
Até agora a sua Doença de Parkinson foi assim...
Você que já convive com a Doença de Parkinson há muitos anos deve ter percebido que ao longo do tempo as manifestações clínicas, ou seja, aquilo que te incomoda, sofre transformações, correto?
Nós temos conhecimento hoje de que a doença se inicia até mesmo décadas antes dos sintomas que levam ao diagnóstico. Os primeiros sintomas, que as vezes podem ter passado despercebidos, foram: alterações do sono, constipação, perda de olfato, depressão e ansiedade. Veja que esses sintomas integram o grupo de sintomas não-motores da doença.
O diagnóstico da doença é dado a partir do momento em que se iniciam os sintomas motores, principalmente a rigidez muscular com perda de amplitude dos movimentos das articulações e tendência a caminhar com braços fletidos e parados ao lado do corpo, o tremor e a lentificação geral dos movimentos. Deste momento em diante você passa a usar medicações que buscam controlar esses sintomas. A mais conhecida por todos os pacientes é a levodopa.
Acontece que em determinado ponto essas medicações, que são indispensáveis ao tratamento, passam a não mais controlar a doença e ainda causam alguns efeitos colaterais extremamente indesejáveis. O mais comum é você sentir a perda de efeito das medicações, com períodos em que parece simplesmente que elas não foram tomadas, e com isso aparecem os travamentos. Há também os movimentos involuntários que, além de constrangedores, podem levar a desequilíbrio e quedas, as discinesias.
É nesse momento que o tratamento merece sua maior atenção! O manejo fino das medicações e das doses busca contornar esse problema. Contudo, nem sempre isso é possível através apenas de medicações.
Neste momento que devemos pensar na CIRURGIA PARA PARKINSON como forma de tratamento adjuvante!
A Cirurgia é para mim?
Conforme disse acima, e acredito que você que tem Parkinson há mais tempo já saiba bem, a cirurgia está indicada em situações específicas. É estimado que aproximadamente 20% dos pacientes com Doença de Parkinson, ao longo da doença, se beneficiarão da cirurgia.
Se você já é acompanhado por um neurologista também experiente em tratamento de doença de Parkinson ou se você é paciente meu, a cirurgia deve ser indicada no momento certo, nem tão cedo e muito menos tão tarde.
Tanto para os meus próprios pacientes quanto para os encaminhados por outros colegas neurologistas, a indicação da cirurgião, o seguimento pós-operatório imediato e os ajustes seriados do estimulador cerebral são feitos por mim. Caso o paciente já esteja em acompanhamento com outro colega neurologista, o mesmo continua o seguimento regularmente com ele e em intervalos de tempos nos encontramos novamente para ajuste exclusivo das cargas do estimulador.
Então como saber se você seria beneficiado pela cirurgia. A cirurgia está bem indicada para você que tem:
1) Discinesias incapacitantes: aqueles movimentos involuntários de membros, tronco e cabeça, que são incontroláveis e levam a dificuldade de caminhar e usar as mãos ou ainda trazem grande constrangimento.
2) Fenômenos OFF (desligamento) imprevisíveis: quando de repente você trava, como se a levodopa perdesse o efeito inesperadamente. Isso pode levar inclusive a quedas.
3) OFF durando >3h por dia: mesmo após todos os ajustes medicamentosos você passa mais que esse tempo por dia como se a levodopa não estivesse mais fazendo efeito.
4) Flutuações motoras incapacitantes: são aqueles períodos em que de repente você sente que tem efeito da levodopa e de repente você sente que não tem mais o efeito da levodopa, deixando o desconforto que ora estar conseguindo executar movimentos e ora estando restrito.
5) Tremor refratário: o tremor que não melhora com o uso de medicações e que traz grande impacto físico ou psicológico na vida.
6) Intolerância medicamentosa: você que não consegue expandir o uso de medicações por efeitos colaterais a novas medicações ou ao aumento de doses, e com isso não consegue ser adequadamente tratado.
Tire suas dúvidas aqui
A doença de Parkinson já te acompanha há muitos anos, certo? E você vinha tratando com medicações orais, certo? Então quando surge o assunto sobre a cirurgia para Parkinson, vários dúvidas vão surgir junto. Agora nós vamos buscar esclarecer as mais importantes e comuns.
A cirurgia é para todos?
A cirurgia para Parkinson não está indicada para todos os pacientes, da mesma forma que nem todos os pacientes vão precisar dela ao longo da vida. Por isso é importante que você esteja sendo acompanhado por um especialista em Parkinson para que ele possa te ajudar a decidir se a cirurgia é o tratamento correto para você.
Tem outro nome para essa cirurgia?
A cirurgia também é conhecida como implante de eletrodo para estimulação cerebral profunda. Você também pode encontrar com outros nomes como: DBS - "Deep Brain Stimulation" ou ECP - "Estimulação Cerebral Profunda". Todos são sinôminos.
Quem faz a cirurgia?
A cirurgia ou implante do eletrodo e da sua bateria e controlador são feitos pelo neurocirurgião. O importante aqui é conhecer o profissional que vai realizá-la. Eu tenho a minha própria equipe de neurocirurgiões que eu confio para a realização desse procedimento.
Qualquer neurocirurgião faz a cirurgia?
Não! Da mesma forma que não é todo neurologista que sabe indicar e manejar o equipamento após a cirurgia, não é todo neurocirurgião que sabe realizar o implante do eletrodo. Para isso é necessário um treinamento específico e quanto mais prática o cirurgião tiver, melhor será a execução do procedimento.
Quando você deve pensar na cirurgia como forma de tratamento?
A cirurgia está bem indicada para você que tem os critérios abaixo bem estabelecidos.
Indicações cirúrgicas:
1) Discinesias incapacitantes
2) Fenômenos OFF (desligamento) imprevisíveis
3) OFF durando >3h por dia
4) Flutuações motoras incapacitantes
5) Tremor refratário
6) Intolerância medicamentosa
Quais os critérios para você ter sucesso após a cirurgia?
São os critérios necessários para uma boa indicação da cirurgia:
1) Doença de Parkinson há mais de 4 anos
2) Resposta ao teste de sobrecarga a levodopa >35%
3) Ausência de declínio cognitivo importante ou doença psiquiátrica grave
4) Condições socioeconômicas para manter acompanhamento regular
Qual o objetivo da cirurgia?
A cirurgia não é um procedimento curativo e ela também não traz recuperação completa. Assim, você deve ter bem claro em mente que o procedimento busca trazer melhora da qualidade de vida, diminuição dos sintomas e das medicações usadas.
Você sabia que o plano de saúde cobre?
O procedimento é de cobertura obrigatória pelos planos de saúde, segundo DUT estabelecida e bem entendida por nós especialistas no assunto. Assim, o que eu faço para meus pacientes é um relatório para o plano de saúde solicitando a cirurgia junto ao neurocirurgião da equipe. O SUS ainda não disponibiliza rotineiramente a cirurgia para os pacientes. O pacientes que não dispõem de plano de saúde podem solicitar a cirurgia pelo SUS por vias especiais.
Já tenho o dispositivo implantado, posso começar a acompanhar com você?
Claro! Caso venhamos a iniciar o acompanhamento, partiremos de um novo Teste de Contato. Mais abaixo você vai ver o que é esse teste, vou te adiantar aqui que ele é o feito na primeira consulta após a cirurgia, aproximadamente 4 semanas após. É a partir dos parâmetros obtidos nesse teste que guiaremos os parâmetros futuros do estimulador.
Tremor
Veja um exemplo de controle de tremor obtido com a cirurgia.
Discinesia
Veja um exemplo de controle de discinesia obtido com a cirurgia.
Marcha
Veja um exemplo de melhora de marcha obtido com a cirurgia.
Sim, a Cirurgia para Parkinson é para mim.
Até aqui você já leu e ouviu muito a respeito desse assunto. E acredite, você já está sabendo mais que 99% dos pacientes que tem doença de Parkinson sabem sobre a cirurgia. Agora a sua dúvida pode estar sendo se esse cirurgia estaria bem indicada para você, certo? Essa resposta é a mais difícil de responder por aqui. Ela vai demandar uma avaliação pormenorizada do seu caso em específico. E eu terei o maior prazer e empenho em te ajudar nesse momento.
Antes da gente falar sobre o passo a passo do tratamento cirúrgico, se você ainda não me conhece, veja abaixo um breve resumo sobre a minha atuação profissional. Eu quero que você se sinta seguro comigo.
DR. EMERSON DE PAULA SANTOS
NEUROLOGISTA
CRM 71385 RQE 47146
Dr. Emerson especializou-se em neurologia pelo Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais, o melhor serviço de neurologia do Estado desde 1964. Após conclusão da residência se dedicou ao programa de Fellowship em neuroimunologia e participou de atividades extracurriculares nos ambulatórios de psiquiatria e do programa de Extensão em Psicogeriatria do PROEPSI/UFMG. Atualmente trabalha na cidade de Juiz de Fora atendendo com ênfase em:
Neuroenvelhecimento: Neurologia Cognitiva, Doença de Alzheimer, Demências, Doença de Parkinson
Neuropsiquiatria: Depressão no Idoso, Problemas de Memória, Insônia, Déficit de Atenção no Adulto
Cefaliatria: Dores de Cabeça, Enxaqueca, Neuralgias , Fibromialgia e Outras
Seleção dos Candidatos a Cirurgia
1º Passo
O que mais incomoda os pacientes que são encaminhados a cirurgia são os sintomas de OFF, discinesias e tremor refratários.
A previsão de sucesso, ou seja, melhora com a cirurgia é feita através da seleção correta dos candidatos a cirurgia. Isso quer dizer que nem todos que tem doença de Parkinson terão benefício com a cirurgia.
Posso te adiantar que todos os sintomas que melhoram com a levodopa antes da cirurgia são os que melhoram após esta.
Atualmente os critérios para indicar a cirurgia a um paciente são:
1) Discinesias incapacitantes
2) Fenômenos OFF imprevisíveis
3) OFF >3h/dia
4) Flutuações motoras incapacitantes
5) Tremor refratário
6) Intolerância medicamentosa
Tendo as indicação acima, ainda é necessário que o pacientes atenda aos requisitos abaixo:
1) Doença há mais de 4 anos
2) Resposta ao teste de sobrecarga à levodopa >35% (exceto nos pacientes que o controle do tremor é o objetivo principal)
3) Ausência de declínio cognitivo importante ou doença psiquiátrica grave
4) Condições socioeconômicas para manter o acompanhamento regular
Pode ter parecido um caminho muito complicado, certo? Mas não se aflija, todos esses 10 pontos levantados acima já são corriqueiramente avaliados nas suas consultas de seguimento. Então, eu, ou o seu neurologista atual, já sabe se você é um bom candidato a ser beneficiado pela cirurgia. O que fazemos nesse momento é apenas verificar detalhadamente cada um desses critérios.
Você sendo então um candidato a cirurgia, devemos proceder para a explicação detalhada do procedimento e principalmente gerenciar a expectativas para o pós-operatório. É indispensável que as expectativas sejam realistas.
Teste de Sobrecarga à Levodopa
2º Passo
Eu vou reservar para você um horário estendido de aproximadamente 120min em um dia a parte.
Você deverá comparecer neste momento com 12h sem ingerir levodopa. Neste momento faremos a sua avaliação em um escala própria para gerar uma pontuação. Logo em seguida você receberá, por via oral, um dose de levodopa e iremos aguardar o efeito dela. Com o efeito estabelecido, iremos reavaliar segundo a mesma escala anterior. Em caso de uma melhora >35%, você foi aprovado no teste.
Todo esse procedimento é registrado em vídeo, gravado com a autorização do paciente.
Nessa etapa, você conheceu, o quanto você pode melhorar com a cirurgia de Parkinson. E, dessa forma, podemos novamente, reajustar a expectativas em relação a cirurgia.
Avaliação Psicológica
3º Passo
Nesse momento, é feita a solicitação de uma Avaliação Neuropsicológica para avaliar a capacidade cognitiva do candidato. E caso, você não tenha declínio cognitivo significativo ou alterações psiquiátricas graves, podemos seguir em diante.
A Avaliação Neuropsicológica é feita por um neuropsicólogo, profissional da psicologia especializado em tal. Temos aqui a indicação de diversos profissionais com excelência que podem adequar-se a suas disponibilidades de horário, local e custo, todos de total confiança.
Avaliação Neurocirúrgica
4º Passo
Aqui já estamos na fase final, próximo ao momento da cirurgia.
Vamos lembrar que a cirurgia é feito pela neurocirurgião. É ele que implanta o eletrodo no local certo onde depois eu farei a programação da estimulação cerebral profunda para obter os resultados terapêuticos desejados.
A cirurgia é extremamente delicada e exige enorme precisão, mesmo assim ela tem baixos índices de complicação.
O importante aqui é ela ser realizada por profissionais experientes. Hoje eu tenho nomes também de confiança e grande experiência nesse procedimento para indicar.
Na avaliação com eles, presencial ou por teleconsulta, será solicitada um ressonância de encéfalo para programação operatória e serão passadas outras informações e eventuais dúvidas sanadas.
Concluída a Cirurgia
Agora sim iremos juntos trilhar nosso caminho. Ao longo dos próximos meses, iniciaremos com as programações iniciais do dispositivo. E de acordo com a resposta, melhora, alcançada, iremos regularmente alterar as cargas do estimulador e as doses das medicações.
Resultados esperados
Minha nova jornada
Ao longo do primeiro ano podemos esperar uma melhora estimada de 50 a 70%, baseados na escala UPDRS III. Ainda uma redução de 30 a 50% na dose de levodopa diária ou do equivalente dopaminérgico.
Os objetivos são melhora do tremor, das discinesias, das flutuações motoras e da rigidez.
Possivelmente pode haver melhora dos sintomas autonômicos, como por exemplo. incontinência urinária.
Embora seja possível, não é a intenção a retirada completa de todas as medicações. Mas, certamente iremos reduzir as doses e o também o número de tomadas ao dia.
Esses resultados mostraram em diversos estudos impactos positivos na qualidade de vida dos pacientes. É isso que nos motiva seguir com essa linha de tratamento.